Arthritis Rheum 43: 1346-1352, 2000
Successful treatment of active ankylosing spondylitis with the anti tumor necrosis factor a monoclonal antibody infliximab
Erfolgreiche Behandlung von aktiver ankylosierender Spondylitis mit dem Anti Tumor Nekrose Faktor a monoklonalen Antikörper Infliximab
J. Brandt, H. Haibel, D. Cornely et al.

Ziel: Der Tumor Nekrose Faktor a (TNFa) wurde in Biopsieproben des Ileosakralgelenkes von Patienten mit einer Spondylathropathie nachgewiesen. Die vorliegende offene Pilotstudie wurde unternommen, um die Wirksamkeit des anti TNFa monoklonalen Antikörpers Infliximab bei der Behandlung einer aktiven ankylosierenden Spondylitis (AS) zu überprüfen.

Methoden: Elf Patienten mit AS von kurzer Dauer (im Mittel 5 Jahre, 0,5-13 Jahre Krankheitsdauer), mit einer Krankheitsaktivität über mindestens 3 Monate (3-72 Monate) wurden mit 3 Infliximab Infusionen (in Woche 0, 2 und 6), in einer Dosierung von 5mg/kg behandelt. Bei zehn der 11 Patienten war das C reaktive Protein (CRP) vor Behandlungsbeginn erhöht (>6mg/l); es war bekannt, dass diese Erhöhungen bei mindestens 3 Patienten >1 Jahr anhielten. Der Bath AS Krankheitsaktivitäts Index (BASDAI), der Bath AS Funktions Index (BASFI), Schmerz gemäß einer visuellen Analogskala und der Bath AS Metrology Index (BASMI) wurden gemessen. Die Lebensqualität wurde anhand des Short Form 36 Instrument (SF 36) gemessen. Die Labor Parameter für die Krankheitsaktivität, einschließlich Interleukin 6 (IL 6) wurden bestimmt. Bei 5 Patienten wurde eine Kernspintomographie der Wirbelsäule durchgeführt.

Ergebnisse: Ein Patient schied 8 Tage nach der ersten Infusion wegen des Auftretens eines urticariellen Xanthomes aus der Studie aus. Zu Beginn der Studie war bei 3 von 5 Patienten durch Kernspin eine entzündliche Veränderung der Wirbelsäule nachweisbar (Spondylitis und Spondylodiszitis); Kontroll Kernspintomographien 2-6 Wochen nach der 3. Infusion zeigten eine Besserung bei 2 Patienten. Bei 9 von 10 Patienten wurde eine Besserung von 50% der Krankheitsaktivität, Funktion und des Schmerzscores dokumentiert; die mittlere Besserung im BASDAI betrug nach 4 Wochen 70% (41-94%). Diese eindeutige Besserung dauerte bei 8 von 10 Patienten über 6 Wochen nach der dritten Infusion an. Der mittlere CRP Wert verringerte sich von 15,5 mg/l (<6-90,8) auf normal, und der mittlere IL ‑ 6 Wert von 12,4mg/l (0-28,4) auf normal (< 5). In allen 9 SF 36 Parametern war eine Besserung zu verzeichnen; die Besserung war bei 6 Parametern signifikant.

Schlussfolgerung: Diese Ergebnisse belegen, dass die anti TNFa Behandlung bei der AS für einige Wochen sehr effektiv ist. Es bleibt zu untersuchen, ob diese Therapie neben ihrer anitinflammatorischen Wirkung auch eine Ankylosis verhindern kann.

Kommentar

Die ankylosierende Spondylitis (AS) ist eine chronisch ‑ entzündliche rheumatische Erkrankung, die meist mit einer Sakroiliitis beginnt. Es existiert derzeit annähernd keine krankheitsmodifizierende Therapie zur Behandlung von AS. Das Sulfasalazin hat wahrscheinlich eine begrenzte Wirksamkeit bei Patienten im frühen Stadium und peripherer Gelenkbeteiligung. Bislang stellten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Physiotherapie und Sulfasalazin die einzig verfügbaren Therapien bei AS dar.

Infliximab ist ein chimärischer monoklonaler Antikörper gegen den Tumor Nekrose Faktor a(TNFa),
das auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen wie z.B. rheumatoide Arthritis (RA), Psoriasisarthritis und M.Crohn wirksam ist.

Obwohl es sich hier um eine offene Pilot Studie ohne Kontrollgruppe oder Randomisierung handelt, konnte mit dieser Arbeit eindeutig gezeigt werden, dass eine TNFa Therapie auch bei der AS effektiv ist. Erwartungsgemäß zeigten fast alle Krankheitsaktivitäts Parameter eine klare Besserung. Auch die Mobilität, Vitalität und soziale Funktionalität besserte sich. Die Müdigkeit, eine bekannte Problematik wurde ebenfalls positiv beeinflusst. Die Autoren betonen die Ähnlichkeit des Ansprechens auf TNFa bei RA und AS Patienten. Andererseits ist bemerkenswert, dass in Bezug auf die Wirksamkeit von krankheitsmodifizierenden Medikamenten und Steroiden zwischen beiden Erkrankungen eindeutige Unterschiede bestehen.

Allerdings lässt sich mit einer TNFa Therapie nur die Krankheitsaktivität unterdrücken, eine Heilung ist hingegen nicht zu erwarten. Sobald das Medikament abgesetzt wird, ist mit einem Rezidiv zu rechnen. So auch in der vorliegenden Studie, bei der bei 10 der 11 Patienten wegen einer Zunahme der Krankheitsaktivität weitere Infusionen mit Infliximab erforderlich waren.

Ferner erlitt 1 von 2 Patienten mit Uveitis in der Vorgeschichte unter TNFa ein kurzes Rezidiv seiner Uveitis. Hinsichtlich der Wirksamkeit von TNFa bei extraartikulären Manifestationen der AS, wie z.B. Uveitis besteht daher noch Klärungsbedarf.

Schließlich müssen Langzeiteffekt und nebenwirkungen einer TNFa Therapie sowie die Frage, ob durch eine solche Therapie eine Ankylosis verhindert werden kann, durch weitere Studien untersucht werden.

PD Dr. I. Günaydin
Med. Klinik und Poliklinik II, Tübingen