J Rheumatol. 27: 2671-2676, 2000 12 05
Fibromyalgia: Can one distinguish it from simulation? An observer blind controlled study
Fibromyalgie: Ist sie von einer Simulation zu unterscheiden?
Eine „observer blind“ kontrollierte Studie
I. Khostanteen, E.R. Tunks, C.H. Goldsmith et al.

Ziel: Eine randomisierte Studie zur Überprüfung der Verlässlichkeit und Genauigkeit der Identifikation einer Fibromyalgie (FM) im Vergleich zu „motivierter“ Simulation und normalen Kontrollen.

Methodik: Acht weibliche Patientinnen mit chronischer FM wurden einer vergleichbaren Gruppe 19 weiblicher Freiwilliger gegenübergestellt. Die Freiwilligen wurden in zwei Gruppen randomisiert: a) finanziell „motivierte“ Gruppe, die eine FM simulieren sollte (nachdem man den Probanden ausführliche Informationen über FM und die Lokalisation der tender points zu lesen gegeben hatte), und b) eine normale Kontrollgruppe. Unter verblindeten Bedingungen quantifizierten die Untersucher die tender points und Kontrollpunkte sowie das Krankheitsverhalten.

Die Korrelationskoeffizienten und F Werte zeigten, dass die Anzahl der tender points eine signifikante Unterscheidung zwischen den drei Gruppen ermöglichte. Es war in dieser Studie möglich, Simulanten von Patienten zu unterscheiden, da bei den Simulanten auch die Kontrollpunkte stark schmerzhaft waren.

In Bezug auf das Krankheitsverhalten und die Selbsteinschätzung der Schmerzen wiesen die FM Patienten die höchsten Werte auf, die normalen Kontrollen die niedrigsten, die Simulanten lagen dazwischen. Bezüglich der Griffstärke (Handkraft) erzielten die normalen Kontrollen die höchsten Werte, die Simulanten die niedrigsten. Die diagnostische Genauigkeit der Untersucher bezüglich der Unterscheidung zwischen FM und Simulanten lag bei 80%, der kappa Wert für die korrekte Diagnose war mit 0,69 signifikant. Nichtsdestotrotz wurden in 1/3 der Beurteilungen Simulanten als FM und in 1/5 FM als Simulanten diagnostiziert.

Schlussfolgerung: Unter randomisierten, verblindeten Bedingungen und unter Verwendung der American College of Rheumatology (ACR) 1990 Klassifikationskriterien für die Diagnose der FM und anderer klinischer Befunde sind Untersucher in der Lage, mit einer 80%igen Genauigkeit zwischen chronischer FM, normalen Individuen und Simulanten zu unterscheiden. Die Verlässlichkeit und Übereinstimmung der tender points war gut. Die Ergebnisse dieser Studie bieten keinen „Test für Vortäuschung der FM“ an, und es ist wahrscheinlich, dass eine wesentliche Minderheit von motivierten Simulanten und FM Patienten falsch klassifiziert wird.

Kommentar

Dies ist eine wichtige Studie, die sich mit einem großen Problem befasst, vor dem wir als Rheumatologen häufig stehen. Es ist sicher nicht schwierig, einen Gesunden von einem Patienten mit FM zu unterscheiden, problematischer wird da schon die Unterscheidung zwischen Patienten mit primärer FM und solchen, die eine entzündliche oder anderweitige Grunderkrankung haben. Hier hilft uns allerdings häufig die apparative und laborchemische Diagnostik, insbesondere die 3 Phasen Ganzkörper Skelettszintigraphie weiter. So gelingt es in vielen Fällen, zwischen einem entzündlichen Schub einer Arthritis und der im Vordergrund stehenden FM zu differenzieren und eine gezielte Therapie einzuleiten. Extrem schwierig und häufig auch Gegenstand der Diskussion bei Begutachtungen ist die Unterscheidung zwischen einer „echten“ FM, einem generalisierten Schmerzsyndrom oder einer motivierten (sekundärer Krankheitsgewinn, Rentenbegehren) Simulation.

Die vorliegende Studie zeigt dieses Problem nochmals auf und macht deutlich, dass die ACR ‑ Klassifikationskriterien zur Unterscheidung zwischen FM ‑ Patienten und motivierten Simulanten relativ gut geeignet sind (Positivität der Kontrollpunkte in der Simulantengruppe), wobei allerdings in immerhin 1/3 der Fälle Simulanten als FM verkannt wurden (und in 1/5 umgekehrt). Die Studienpopulation ist extremklein, eine größere Studie, eventuell auch unter Hinzuziehung zusätzlicher Parameter (psychometrischer Tests, Lebensqualitätsfragebogen) wäre wünschenswert, um dem Rheumatologen nach MöglichkeitDifferenzierungsmerkmale für die bessere Unterscheidung zwischen Simulanten und FM Patienten an die Hand zu geben. Wir handhaben es bereits seit längerem so, dass wir bei Positivität der Kontrollpunkte bzw. auch anderer Körperareale („Allodynie“) ein generalisiertes Schmerzsyndrom diagnostizieren und vom Gebrauch des Begriffes „Fibromyalgie“ in diesen Fällen Abstand nehmen. Diesen Patienten empfehlen wir eine Vorstellung beim psychiatrischen Fachkollegen, um eine somatisierte Depression auszuschließen. Die Unterscheidung zwischen einer echten Schmerzerkrankung, die sich ja leider nicht apparativ objektivieren lässt, und einer Simulation wird jedoch in den meisten Fällen leider unmöglich sein.

Dr. I. Kötter, OÄ
Med. Klinik und Poliklinik II, Tübingen