The Lancet 357: 96-100, 2001

Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis - a population - based study
Häufigkeit bestimmter Malignome bei Dermatomyositis and Polymyositis
C.L. Hill, Y. Zhang, B. Sigurgeirsson et al.

Hintergrund: Dermatomyositis (DM) und Polymyositis (PM) sind mit Malignomen assoziiert. Die vorliegenden, landesweiten Studien verfügten nicht über ausreichend große Patientenzahlen, um eine Assoziation zwischen DM/PM und bestimmten Malignomen zu belegen.

Aufbau/Methoden: Landesweite Daten/Studien aus Dänemark, Schweden und Finnland wurden gepoolt. Dabei wurden alle Patienten mit der Entlassdiagnose DM/PM, die älter als 15 Jahre alt waren, erfasst (Schweden 1964-83, Dänemark 1977-89, Finnland 1969-85). Diese Daten wurden mit den nationalen Krebsregistern verglichen. Hierbei wurden alle Malignomfälle erfasst (bis 1987 in Schweden, bis 1995 in Dänemark und bis 1997 in Finnland). Dies wurde mit den nationalen Sterberegistern derselben Zeiträume verglichen. Es wurden standardisierte, inzidenzbezogenen Ratios (SIR) für die jeweilige bei DM/PM aufgetretene maligne Neoplasie errechnet. Dazu wurden die nationalen Krebserkrankungsraten in Bezug auf Land, Geschlecht, Alter und Zeitpunkt herangezogen.

Ergebnisse: Es fanden sich 618 Patienten mit DM, von denen hatten 198 ein Malignom. 115 davon erkrankten zuerst an DM, dann an einem malignen Tumor. Die Assoziation zwischen DM und malignen Erkrankungen ist mit einer SIR von 3,0 deutlich (95% Konfidenzintervall (KI) 2,5-3,6). Zwischen DM und bestimmten Krebsarten fanden sich folgende Assoziationen (SIR): Ovarial - Ca (10,5/6,1-18,1), Bronchial - Ca (5,9/3,7- 9,2), Pankreas - Ca (3,8/1,6-9,0), Magen - Ca (3,5/ 1,7-7,3), Colorektale Ca (2,5/1,4-4,4), Non - Hodgkin - Lymphome (NHL) (3,6/1,2-11,1). Bei 914 der PM - Patienten wurden 137 Malignome diagnostiziert, 95 davon traten nach der Diagnose PM auf. Zwischen PM und bestimmten Krebsarten fanden sich folgende Assoziationen: NHL (3,7/1,7-8,2), Bronchial - Ca (2,8/ 1,8-4,4), Blasen - Ca (2,4/1,3-4,7). Sowohl bei DM als auch bei PM war das Malignomrisiko bei Diagnosestellung am höchsten.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse sprechen für eine starke Assoziation der DM mit bestimmten Malignomen. Das Gesamtrisiko an Krebs zu erkranken ist auch bei PM etwas erhöht, wobei bestimmte Neoplasien gehäuft vorkommen.

Kommentar

Bei einigen rheumatologischen Krankheitsbildern findet sich in epidemiologischen Studien eine deutliche Assoziation mit malignen Neoplasien oder auch mit bestimmten Krebsarten (Sjögren - Syndrom, Sklerodermie, Rheumatoide Arthritis...). Die Ursachen dafür sind nicht geklärt.

Mögliche Ursachen sind immunologische Dysregulation und chronische Entzündung. Hierbei kommt es möglicherweise einerseits zu einer erhöhten Bereitschaft Tumore zu entwickeln, andererseits zu einer Unfähigkeit des Immunsystems diese Neubildungen frühzeitig erkennen und bekämpfen zu können. Einen weiteren Risikofaktor stellt die medikamentöse Behandlung dieser Erkrankungen dar, die oft sowohl immunsuppressiv als auch zytotoxisch wirken kann.

Da diese Erkrankungen für sich genommen relativ selten sind, ist es schwierig einzelne assoziierte Risikofaktoren oder Tumorarten herauszufinden.

Bei keiner rheumatologischen Erkrankung konnte jedoch bisher ein so starker Zusammenhang mit einem erhöhten Krebsrisiko hergestellt werden wie bei der Dermatomyositis.

Laut der vorliegenden Studien fand sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bei 15% der Patienten eine maligne Grunderkrankung. Während des ersten Jahres nach Diagnosestellung war das Risiko an Krebs zu erkranken auf das sechsfache erhöht. Gleichzeitig ist auch das Risiko an einem Malignom zu versterben deutlich erhöht. Bei der Polymyositis scheint das Tumorrisiko gering erhöht.

Die Arbeit fasst drei Studien aus Nordeuropa zusammen, um detaillierte Aussagen zur Assoziation der DM mit Krebserkrankungen treffen zu können:

Das erhöhte Krebsrisiko für DM - Patienten (dreifach) konnte bestätigt werden, für die PM fiel es geringer aus. Die Autoren halten für möglich, dass bei PM nur aufgrund einer genaueren Suche auch mehr Tumore gefunden werden.

Die DM scheint demgegenüber bei einigen Patienten als Paraneoplasie im engeren Sinne aufzutreten. Eine Assoziation mit bestimmten Tumorentitäten konnte überwiegend bei der DM gefunden werden (siehe oben).

Welche Konsequenzen haben diese Ergebnissen für die Klinik?

Der paraneoplastische Charakter der DM ist bereits bekannt, das zumindest mäßig erhöhte Tumorrisiko bei PM ebenfalls. Somit scheint eine Tumorsuche bei Myositiden sinnvoll. Eine Beschränkung auf einzelne Tumorentitäten könnte die Tumorsuche eingrenzen.

Dies scheint jedoch aufgrund der obigen Ergebnisse nicht möglich, da mit den aufgeführten Tumorarten zum Zeitpunkt der Diagnose fast alle Organe befallen sein können (entweder als Primärmanifestation oder im Rahmen einer bereits eingetretenen Metastasierung).

Eine weitere Frage ist, ob eine frühzeitige Erkennung eines malignen Tumorleidens die Prognose bzw. Mortalität beeinflusst. Dies scheint ebenfalls nicht der Fall zu sein.

Somit kann eine intensive Tumorsuche in der Regel nicht das Überleben des Patienten verbessern, sondern allenfalls das Behandlungsergebnis der Myositis. Im Falle einer Neoplasie bzw. Paraneoplasie wäre nämlich primär keine immunsuppressive Behandlung, sondern die Therapie des Tumorleidens indiziert. Insgesamt bleibt also fast alles beim alten:

Zum Ausschluss einer Neoplasie bei DM und PM sollte eine Tumorsuche erfolgen. Diese kann sich evtl. bei der PM auf einzelne Organe (siehe oben) beschränken, sollte bei der DM aber praktisch alle Organsysteme beinhalten. Die Therapie sollte entweder immunsuppressiv oder im Falle eines Tumorleidens primär antineoplastisch sein. Durch die frühzeitige Erkennung eines Tumors wird die Mortalität in der Regel nicht beeinflusst, wohl aber die Behandlung der Myositis.

Dr. C. C. Amberger
Med. Klinik u. Poliklinik II, Tübingen