Predictive Factors for Symptomatic Osteonecrosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus
Prädiktive Faktoren für eine symptomatische Osteonekrose bei Patienten mit Systemischem Lupus Erythematodes
D. D. Gladman, M. B. Urowitz, V. Chaudhry - Ahluwalia et al.

Ziel: Herausarbeitung prädiktiver Faktoren für die Entwicklung einer Osteonekrose in einer großen Patientenkohorte mit systemischem Lupus Erythematodes (SLE) in einem einzigen Zentrum.

Methodik: Fallkontrollstudie, 744 Patienten mit SLE, registriert zwischen 1970 und 1995 an der Toronto University Lupus Klinik. Die Patienten wurden dort alle 2-6 Monate gesehen. In dieser Zeit wurden 70 Patienten mit einer Osteonekrose (ON) identifiziert und weiterverfolgt. Die Evaluation erfolgte mittels SLE Disease Activity Index (SLEDAI) und verschiedenen Laborparametern (PTT, Coombs Test, Anticardiolipin - Antikörper, Fettstoffwechsel). Diagnostik bezüglich Osteonekrose (ON) erfolgte bei entsprechendem klinischem Verdacht mittels Röntgen und Kernspintomographie. Es wurde ein statistischer Vergleich mit einer alters - und geschlechtsangeglichenen Kontrollgruppe (SLE gleicher Krankheitsaktivität ohne ON) durchgeführt.

Ergebnisse: 95 der 744 Patienten hatten eine dokumentierte Osteonekrose. Fünfundzwanzig von diesen Patienten hatten bereits vor Erstvorstellung eine bekannte Osteonekrose und wurden deshalb aus der Studie ausgeschlossen. Es verblieben also 70 Patienten (59 Frauen, 11 Männer), mittlere Krankheitsdauer bis zum Auftreten der ON 7,9 Jahre, mittleres Alter 29,8 Jahre. Die Entwicklung einer ON war mit dem Vorhandensein einer Arthritis assoziiert. Weitere Faktoren, die bei den Patienten mit ON häufiger vorkamen waren Vaskulitis und Livedo Reticularis. Kein Unterschied ergab sich bezüglich Raynaud Phänomen, Anticardiolipin - Antikörpern, Coombs Test, oder Plasmalipiden. Alle Patienten mit ON standen unter Glukokortikosteroid - Therapie, während dies nur für 71% der Patienten ohne ON zutraf. Außerdem war die mittlere Dosis der Steroide bei den Patienten mit ON höher, als bei denen ohne ON. In der Multivarianzanalyse waren die Therapie mit Glukokortikosteroiden, Arthritiden, Therapie mit Anti - Malaria - Mitteln und zytotoxischen Substanzen signifikant mit der ON assoziiert.

Diskussion: Die Prävalenz der ON bei SLE liegt zwischen 5 und 12%. In vorangegangenen diesbezüglichenStudien war die einzige Übereinstimmung, dass die Therapie mit Glukokortikosteroiden mit der Entwicklung der ON assoziiert war. Da sich die Krankheitsaktivität
(SLEDAI) nicht signifikant in beiden Gruppen unterschied, kann auch hier der höheren Glukokortikosteroiddosis ein entscheidender Einfluss beigemessen werden, ebenso wie dem Vorhandensein einer Arthritis.

Kommentar

Dies ist die größte und sich über den längsten Zeitraum erstreckende Studie zu diesem Thema. Der Nachteil dieser Studie besteht in der fehlenden routinemäßigen radiologischen Diagnostik (MR) bezüglich der ON (nur symptomatische Patienten wurden apparativ untersucht). Der Schluss, den man für die Klinik aus dieser Untersuchung ziehen kann, ist, dass bei Patienten mit SLE und Therapie mit Glukokortikosteroiden in höheren Dosen (>10mg Prednisolonäquivalent) und/oder Arthritis bzw. auch unter Cyclophosphamid - Stoßtherapie, eine intensive Prophylaxe mittels Calcium/VitaminD3 bzw. Bisphosphonaten durchgeführt werden sollte, außerdem nach Möglichkeit Physiotherapie und bei verdächtiger Symptomatik frühzeitige Diagnostik mittels MR der betroffenen Region (Röntgen im Frühstadium der ON meist unergiebig).

Dr. I. Kötter, OÄ
Med. Klinik u. Poliklinik II, Tübingen