Aktuelles aus der Fachliteratur

N Engl J Med 345: 115-125, 2001

Review Article: Lyme Disease
Review Artikel: Borreliose
A.C. Steere

Überträger der Borreliose, die in den USA, in Mitteleuropa und Skandinavien sowie in Teilen Asiens vorkommt, sind Zecken, in Europa der Holzbock Ixodes ricinus. Während in den USA nur Borrelia burgdorferi als Erreger nachgewiesen wurde, findet man in Europa daneben noch B. afzelii und B. garinii. Das komplette Genom von B. burgdorferi (Stamm B31) ist inzwischen bekannt, bemerkenswert ist die große Zahl von Sequenzen für Lipoproteine wie beispielsweise die Outer surface proteins (Osp) A bis F, die vermutlich zur Anpassung an verschiedene Wirte und Umgebungen beitragen.

Klinische Manifestationen an der Haut sind im Initialstadium das Erythema migrans, eine anfangs wenige Zentimeter große Rötung an der Stelle des Zeckenbisses, die sich im Verlauf ausweitet und meist zentral abblasst. In Europa sieht man im Gegensatz zu den USA oft eine indolente lokalisierte Infektion. Aus den Hautläsionen ist die Kultur von Borrelien möglich. In Europa ist eine Spätmanifestation der Borreliose an der Haut beschrieben, die durch B. afzelii verursachte Acrodermatitis chronica atrophicans. Auch aus diesen Hautläsionen wurden Borrelien bis zu 10 Jahre nach Erkrankungsbeginn kulturell nachgewiesen, möglicherweise Ausdruck einer ineffektiven Immunantwort in der Eradikation der Spirochäten. Eine akuteNeuroborreliose entwickelt sich in den USA in etwa 15% der unbehandelten Patienten innerhalb von Wochen. Manifestationen sind lymphozytäre Meningitis, leichte Enzephalitis, kraniale Neuropathie (v.a. ein - oder beidseitige Facialisparese), motorische oder sensorische Radikuloneuritis, Mononeuritis multiplex, cerebelläre Ataxie oder Myelitis. In bis zu 5% der unbehandelten Patienten kann diese akute Neuroborreliose in eine chronische Erkrankung übergehen, klinisch manifest als chronisch axonale Polyneuropathie mit spinalem radikulären Schmerz oder distalen Parästhesien. In Europa kann B. garinii eine chronische Enzephalomyelitis verursachen mit spastischen Paraparesen, kranialer Neuropathie oder kognitiven Störungen. Meist kann im Liquor eine autochtone Antikörperproduktion gegen Borrelien nachgewiesen werden (Liquor - Serum - Paar). Innerhalb von einigen Wochen entwickelt sich bei etwa 5% der unbehandelten Patienten eine Herzbeteiligung,meist mit AV - Blockierungen wechselnder Höhe, gelegentlich als akute Perimyokarditis oder milde LV - Dysfunktion, selten als Kardiomegalie oder Pankarditis. In Europa wurde B. burgdorferi aus Endomyokardbiopsien mit DCM nachgewiesen.

Gelenkmanifestationen entwickeln sich nach Monaten in etwa 60% der unbehandelten Patienten in den USA, initial mit intermittierenden schmerzhaften Gelenkschwellungen v.a. der großen Gelenke, insbesondere der Knie. Patienten mit Lyme - Arthritis haben meist höhere Antikörper - Titer als Patienten mit anderen Manifestationen. Nach der Akutphase kann bei einigen Patienten eine Gelenkentzündung persistieren. V.a. bei HLA - DRB1*0401 Positivität oder verwandten Allelen kann bei etwa 10% der Patienten eine Kniegelenksarthritis für Monate oder sogar Jahre nach 30 tägiger i.v. oder 60 tägiger oralen Therapie fortbestehen. Nach Erfahrung des Autors ist der Borrelien - DNA Nachweis aus Synovia oder Gelenkflüssigkeit nach dieser Behandlung fast immer negativ, was gegen eine Persistenz lebender Spirochäten spricht. Therapie - sensitive und resistente Arthritis unterscheiden sich in erster Linie in der zellulären und humoralen Immunantwort gegen OspA, die möglicherweise durch in dendritischen Zellen persistierende OspA - Antigene aufrecht erhalten wird. Autoimmunität könnte sich im arthritischen Gelenkmilieu auf Grund molekularer Mimikry zwischen einem immundominanten T - Zell - Epitop von OspA von B. burgdorferi und dem Adhäsionsmolekül human - lymphocyte - function - associated Antigen (hLFA - 1 alpha) entwickeln, das auf synovialen T - Zellen stark exprimiert wird.

In der Diagnostik der Borreliose spielt der kulturelle Erregernachweis nur in der Frühphase der Infektion (Hautbiopsat bei Erythema migrans, seltener Plasmaproben, nur gelegentlich Liquor bei Meningitis) und der späten Hautmanifestation (Acrodermatitis) eine Rolle. Der Nachweis mittels Polymerase - Kettenreaktion (PCR) ist der Kultur im Nachweis von B. burgdorferi aus Gelenkflüssigkeit überlegen. Die Isolation von B. burgdorferi aus Liquor bei chronischer Neuroborreliose gelang bisher nicht, der DNA - Nachweis sehr selten. Der Urin - Antigen - Test sollte wegen unzuverlässiger Ergebnisse nicht verwendet werden. In den USA basiert die Diagnose üblicherweise auf charakteristischen klinischen Befunden bei Exposition in einem Endemiegebiet sowie einem Nachweis von Antikörpern gegen B. burgdorferi im ELISA und Western Blot gemäß den Kriterien des CDC. In Europa gibt es auf Grund der geringeren Antikörper - Antwort keine einheitlichen Kriterien zur Interpretation des Immunoblots, die in allen Gegenden eine hohe Sensitivität und Spezifität des Testes ergeben. Mangelnde Sensitivität ist nur in den ersten Wochen der Infektion ein Problem, nach einem Monat zeigt die Mehrzahl der Patienten mit aktiver Borreliose auch eine IgG - Antikörper - Antwort. Bei diesen Patienten deutet ein alleiniger IgM - Nachweis auf ein falsch - positives Ergebnis hin und sollte nicht zur Unterstützung der Diagnose verwendet werden. Nach antibiotischer Therapie fallen die Titer langsam, IgG und auch IgM können noch viele Jahre nach Therapie persistieren. Somit kann ein IgM - Nachweis ohne passende Klinik weder als Beweis einer kurz zurückliegenden Infektion noch als Hinweis auf eine Reinfektion gedeutet werden. Darüber hinaus kann die Infektion asymptomatisch verlaufen, in Schweden berichteten beispielsweise nur weniger als 50% der seropositiv getesteten Personen über Symptome einer Borreliose. Die Serodiagnostik bleibt somit ein Problem, einige Tests der zweiten Generation, die rekombinanteSpirochätenproteine oder synthetische Peptideverwenden, zeigten vielversprechende Ergebnisse.

Die Therapie ist abhängig von der klinischen Manifestation. Die frühe lokalisierte oder disseminierte Infektion wird mit Doxycyclin 2x 100mg oral über 14 bis 21 Tage behandelt (Alter >8 Jahre, Schwangerschaft ausgeschlossen), alternativ Amoxycillin 3x 500mg p.o. über den gleichen Zeitraum. Bei Neuroborreliose wird eine 14 bis 28 tägige intravenöse Ceftriaxon - (1x 2g), Cefotaxim - (3x 2g) oder Penicillin G - (6x 3,3 Mio. E) Therapie empfohlen. In Europa für die akute Neuroborreliose bzw. bei alleiniger Facialisparese ist möglicherweise eine orale Doxycyclin - Therapie ausreichend, ebenso bei erstgradigem AV - Block. Bei höhergradigen Blockierungen wird ein intravenöses Regime empfohlen. Die Behandlung der Lyme - Arthritis erfolgt oral oder intravenös, meist erfolgreich mit Doxycyclin über 30 bis 60 Tage p.o. oder Ceftriaxon i.v. über 14 bis 28 Tage. Vorteile der oralen Therapie sind einfache Verabreichung, weniger Nebenwirkungen und deutlich geringere Kosten, ein Nachteil ist die Entwicklung einer Neuroborreliose nach der Therapie bei einigen Patienten, die dann intravenös behandelt werden mussten. Trotz ausreichender Therapie entwickeln in den USA etwa 10% der Patienten eine persistierende Arthritis, die im Falle eines negativen PCR - Ergebnisses der Gelenkflüssigkeit mit nichtsteroidalen Antirheumatika oder arthroskopischer Synovektomie behandelt werden können. Unspezifische Beschwerden nach adäquater Therapie einer Borreliose wie bei Fibromyalgie oder Chronic Fatigue Syndrom stellen keine Indikation für eine teure und nicht ungefährliche verlängerte Antibiotikatherapie dar und sollten symptomatisch behandelt werden. Wichtig ist die Prävention durch Expositionsprophylaxe (Kleidung, Repellents), das schnelle Entfernen anhaftender Zecken und eventuell durch eine Impfung, die in den USA bereits kommerziell erhältlich ist.

Dr. A. Engel, OA Innere Medizin I
Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg